ACERCAMIENTO A LA PROBLEMÁTICA DE LA VIOLENCIA

Dra. CM Teresita García Pérez

Dra. Mayra Hernández Peterssen

La violencia es el principal reto con el cual la humanidad recibió el actual milenio, aún están frescas en nuestra memoria las escalofriantes imágenes del 11 de Septiembre, cuando las torres gemelas de Nueva York se desmoronaban arrastrando a la muerte a miles de personas en un inaudito acto de violencia. A partir de este momento ha dado inicio una cruzada guerrerista sin paralelo en la historia contemporánea, causando miles y miles de víctimas civiles y destruyendo parte del patrimonio de la humanidad en la invasión y ocupación de Irak. Se trata de un fenómeno histórico de etiología multifactorial (1) en el cual inciden las condiciones y procesos económicos, sociales, jurídicos, políticos, culturales y psicológicos (1); cualquiera de nuestros países puede ser el próximo objetivo militar, como ocurrió en el siglo XX con la expansión del nazifascismo.

Tal y como expresa la Declaración de la Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud, la violencia constituye una seria amenaza a la paz y seguridad ciudadana y un creciente problema de salud pública demostrado por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad, morbilidad y discapacidad, así como por los abrumadores años de vida perdidos y sus efectos psicosociales en las poblaciones (2).

Y es que la violencia no se encuentra sólo en los encuentros bélicos lejos de nuestra cotidianidad, está en nuestras relaciones diarias. Violencia es ciertamente un bombardeo en Basora, en Bagdad o en Nasirilla , pero es también ” la paliza” que el padre le da al hijo para ” educarlo” ; es el asesinato, pero también los golpes que recibe una mujer de su compañero. Cubre tanto la agresión física como el irrespeto psicológico, la represión política como la coerción educativa (3).

La violencia en las relaciones sociales y en particular dentro de la familia, se convierte en uno de los obstáculos más serios para el crecimiento de las personas, deteriora la calidad de vida y genera muertes evitables, su costo afectivo y social escapa de todo cálculo o proyección (4).

Actualmente no existen cifras precisas sobre la magnitud del fenómeno, aunque se piensa que son muy elevadas. Estudios llevados a cabo en los Estados Unidos revelan que durante un año, aproximadamente 2.000.000 de mujeres son atacadas violentamente por sus maridos o parejas, cifra que otros estudios estiman en alrededor de 4.000.000; estos números, aunque elevados, no tienen en cuenta la violencia sobre los niños y los ancianos (5).

Algunas instituciones y sectores sostienen que la violencia doméstica es un asunto privado, propio de clases socioeconómicas bajas y/ o marginales, que responde a pactos familiares y psicopatologías individuales (6); no es que las realidades violentas sean invisibles, es que están invisibilizadas, incrementándose así los problemas de salud. Las enfermedades psicosomáticas, las depresiones, las fobias, y también las lesiones, heridas, pérdidas de órganos y sentidos son algunas de las consecuencias de la violencia intrafamiliar. Muchas veces concluye con la muerte de la víctima por suicidio y hasta por homicidio (7).

Sin embargo, las manifestaciones de abuso y violencia aparecen como naturalizadas en la vida diaria de las personas, dificultando el reconocimiento por parte de quien los padece y por tanto un diagnóstico precoz que favorezca su prevención (8), sobretodo en el caso de la violencia psicológica o mental (9).

Los discursos sociales convencionales fomentan el silencio, el sentimiento de culpa, de vergüenza, y el aislamiento de las víctimas de violencia doméstica de cualquier tipo (psicológica, física, sexual), impidiendo que los profesionales de la salud identifiquen las verdaderas causas de los malestares, lesiones, síntomas y/ o enfermedades (10).

En el área existe una tendencia asistencialista del problema (11), en lugar de propuestas estratégicas que garanticen la prevención efectiva, que ofrezcan seguridad y protección a las víctimas, y coadyuven a minimizar el daño psicológico, evitando el establecimiento de secuelas psíquicas.

Contextos Explicativos de la violencia:

Veamos algunas cifras ilustrativas de la violencia en el mundo contemporáneo:

El 10 % de todas las muertes mundiales en los 90 estuvieron relacionadas con alguna de las formas de violencia.

El 2 % de la población mundial padece algún tipo de discapacidad debido a accidentes u otro tipo de violencia.

La Violencia en Latinoamérica: Las tasas más altas de mortalidad “por causas externas” (superiores a 75 x 100 000 habitantes) en los 90:

Colombia 146,7 x 100 000 habitantes.

El Salvador 123,6 x 100 000 habitantes.

Ecuador 89,8 x 100 000 habitantes.

Brasil 86,4 x 100 000 habitantes.

Nicaragua 84,3 x 100 000 habitantes.

Cuba 82,5 x 100 000 habitantes.

Guayana 75,9 x 100 000 habitantes.

Venezuela 75,1 x 100 000 habitantes.

Compartimos el criterio del Dr. Saúl Franco, que plantea que, hablar de ” la causa” de la violencia carece de sentido, de manera que él ha propuesto, y nosotros hemos aceptado, el término de ” contextos explicativos de la violencia” (12), entendiendo por tal a ” un conjunto específico de condiciones y situaciones culturales, económicas y político-sociales en las cuales se hace racionalmente posible entender la presentación y el desarrollo de un fenómeno” (12).

Siguiendo esta demarcación conceptual queda claro que en nuestra área existen una serie de condiciones y situaciones culturales e históricas comunes a todos los actuales países que en su momento fueron colonias y que han venido arrastrando patrones de comportamiento familiar que legitiman la violencia doméstica y la naturalizan, al punto de que, aún en aquellos que cuentan con formulaciones jurídicas redactadas para la protección de la mujer y el niño, en la práctica son muchas veces inoperantes, precisamente porque el maltrato está incorporado a un estilo habitual de convivencia. En el caso de los ancianos la situación es aún más crítica, pues ni siquiera formalmente cuentan con esta protección.

La dependencia económica, desde meta hasta microfenómeno determina la direccionalidad de la violencia, es una relación de poder, donde quien paga manda, y llega a determinar incluso la victimización de etnias o regiones completas que son intencionalmente mantenidas en condición de exclusión social, lo cual supone una forma de violencia social y cultural que mutila hasta la propia identidad de los pueblos.

En nuestra región venimos asistiendo al incremento de todas las formas de violencia, desde la más evidente, que constituye la punta del iceberg, dada por las crecientes tasas de homicidios y asesinatos, con gran diversidad de móviles, desde los pasionales, pasando por los económicos, hasta los políticos, sin incluir los conflictos bélicos, hasta las más sutiles formas de violencia económica.

La aplicación del modelo neoliberal supone una forma de violencia al imponer los intereses minoritarios de las grandes transnacionales a los intereses mayoritarios de nuestras naciones subdesarrolladas, en detrimento de elementales derechos como el derecho a la alimentación, la educación y la salud.

Existen algunos autores que individualizan entre los factores determinantes sociales de agresión la pobreza, la frustración y los medios de comunicación como impelentes de violencia, pero si sacamos estos elementos de su contexto podemos incurrir en sesgos interpretativos. Por ejemplo, muchos autores norteamericanos perfilan los homicidios como eventos propios de sectores bajos de la población, con bajo status socioeconómico, fundamentalmente afroamericanos, lo cual dicho así nos parece una descripción positivista bastante simplista, pues el fenómeno del homicidio es mucho más complejo, reclamando un estudio más científico.

También entre los factores invocados como causales tenemos los biológicos, sobresaliendo las bases neurofisiológicas determinadas por los bajos niveles de serotonina y GABA, neurotransmisores que cumplen la función de inhibir los impulsos agresivos; contrariamente la dopamina y la norepinefrina facilitan los impulsos agresivos. En mediciones de neurotransmisores en sujetos agresivos se han encontrado bajos niveles de ácido 5 hidroxyindolacético, metabolito de la serotonina (13).

Pero entre los factores biológicos tenemos que subrayar en primerísimo lugar el alcohol y otras sustancias psicoactivas, que actúan bajando el umbral de tolerancia a la provocación por los antedichos mecanismos neurobioquímicos. Más de la tercera parte de los homicidios ocurren bajo los efectos del alcohol, considerándose el principal factor criminoimpelente en los delitos contra la vida.

El daño cerebral orgánico causado por partos instrumentados, medicación del trabajo de parto, tempranos traumatismos craneo- encefálicos, infecciones del Sistema Nervioso Central, etc, también se incluyen como factores biológicos asociados, encontrándose con frecuencia en hechos violentos.

2. Aspectos conceptuales:

VIOLENCIA: existen muchas definiciones de violencia, ejemplificaremos con la más clásica (1) y con aquella a la cual nos adscribimos (2) :

Es toda forma específica de fuerza que lesiona, destruye o mata.

Toda forma de interacción humana en la cual, mediante la fuerza, se produce daño a otro para la consecución de un fin .

Principales formas de violencia:

Convencionales: las que pasan a engrosar las estadísticas oficiales , en su forma extrema suicidio, homicidio y accidente.

No Convencionales: las que no se ven, no se informan, se “invisibilizan” (la violencia psicológica, la violencia intrafamiliar, la violencia intralaboral, la violencia política, la violencia económica, la violencia social).

Queremos definir además que entendemos por familia aquel grupo de personas con vínculos que pueden ser consanguíneos, de convivencia y afectivos, de manera tal que reproduce en su interior, en su cotidianidad, la violencia como forma de “solucionar” diferencias y conflictos.

La violencia intrafamiliar es conceptualizada como toda acción u omisión cometida por algún /a miembro /a de la familia en relación de poder, que viole el derecho al pleno desarrollo y bienestar de otro/ a miembro de la familia (14)

Principales formas de violencia intrafamiliar:

Existe consenso en considerar cuatro tipos de violencia intrafamiliar:

Abuso físico: elemento básico: la lesión. Ocurre cuando una persona que está en una relación de poder con respecto a otra, le inflinge daño no accidental, provocando lesiones internas, externas o ambas. El castigo crónico no severo también constituye abuso.

Abuso emocional: elemento básico: intencionalidad. Toda acción u omisión que dañe la autoestima o el desarrollo de la persona. Incluye insultos constantes, no reconocer aciertos, ridiculizar, rechazar, manipular, explotar, comparar, tener expectativas irreales. etc.

Abuso por descuido: elemento básico: la negligencia. Incluye acciones u omisiones del padre, madre, guardianes, cónyuges, dirigidas a no satisfacer las necesidades básicas de sus dependientes, teniendo la posibilidad de hacerlo. Priva de protección, alimentación, cuidados, vestimenta, educación, atención médica, supervisión (en el caso de los menores) o les deja en total estado de abandono.

Abuso sexual: elemento básico: gratificación. Es todo acto en el que una persona en una relación de poder y a través de la fuerza física, coerción o intimidación psicológica, obliga a otra a que ejecute un acto sexual contra su voluntad, o a que participe en interacciones sexuales que propician su victimización y de la que el ofensor /a obtiene gratificación. Puede ocurrir en una variedad de situación , incluyendo violación marital, abuso sexual infantil o violación en una cita. Incluye: penetración genital o anal con pene u objetos, caricias, relaciones emocionales sexuales, exposición obligatoria pornográfica entre adultos y exposición de niños /as a ese material, exhibicionismo, acoso sexual, violación e incesto.

Abuso económico: elemento básico: chantaje. Ocurre cuando una persona que está en relación de dependencia económica con relación a otra tiene que soportar privaciones y humillaciones ante la amenaza de privarla definitiva o temporalmente de este sustento económico, imprescindible para su sobrevivencia. Es una forma de abuso muy frecuente contra los adultos mayores.

Principales trastornos psicopatológicos asociados a la violencia intrafamiliar:

De acuerdo con los resultados de dos años de trabajo en la consulta de violencia podemos esbozar algunos comentarios:

Entre las víctimas predominan los trastornos afectivos con evolución tórpida en consultas de Psiquiatría de sus áreas de salud, por haberse obviado la existencia de violencia intrafamiliar o por habérsele dado un tratamiento simplista a problemáticas complejas.

Entre los maltratadores encontramos con frecuencia alteraciones orgánicas cerebrales, constatadas neurofisiológicamente, y que conllevan tratamiento especializado neuropsiquiátrico.

Entre los casos enviados por especialidades clínicas, algunas quirúrgicas y Medicina general Integral, encontramos con frecuencia trastornos somatomorfos o trastornos de somatización que resultan una forma de canalizar la angustia de estar vivenciando cotidianamente manifestaciones de violencia intrafamiliar, fundamentalmente de tipo emocional.

Encontramos manifestaciones de stress postraumático en víctimas de violencia física y/ o sexual que en su momento no verbalizaron su angustia ante la agresión.

Cobertura que ofrece nuestro Sistema de Salud a la atención de las víctimas de violencia intrafamiliar:

En el nivel primario de atención la víctima de violencia intrafamiliar cuenta con la cobertura que le ofrece el Equipo de Salud Mental, que está integrado por un psiquiatra, un psicólogo, una trabajadora social, un enfermero y los médicos de la familia que se integran a este equipo para ofrecerle apoyo en las diferentes problemáticas que van a redundar en definitiva en los diferentes grados de disfuncionalidad familiar y que se encuentran en íntima relación con el riesgo de violencia.

En nuestro municipio, cabecera de la capital del país, donde se encuentra el grueso de todos los órganos del poder gubernamental y legislativo, hemos puesto en práctica desde hace más de dos años una experiencia que es pionera a nivel nacional (14).

Se trata de una consulta especializada para la atención tanto a las víctimas de violencia intrafamiliar, como a los maltratadores, en el segundo nivel de atención, en la cual hasta el momento ofrecemos psicoterapia individual, relajación y tratamiento psicofarmacológico para manejar las secuelas de tal tipo de violencia. El tratamiento de los maltratadores resulta imprescindible para lograr un abordaje integral de la psicodinámica de la violencia y poder romper así su ciclo interno.

Cuando la violencia intrafamiliar alcanza la forma física de agresión, nuestro sistema de salud cuenta con los servicios de urgencia médico – quirúrgicas, también en el segundo nivel de atención, que de manera también absolutamente gratuita, asumen cualquier procedimiento terapéutico.

Si a consecuencia de tales agresiones se establecieran secuelas que demanden tratamiento rehabilitatorio, el nivel terciario de atención asume el mismo, igualmente sin costo alguno, debiendo subrayar este detalle, pues en cualquier parte del mundo estos tratamientos son sumamente costosos.

Para enfrentar adecuadamente la violencia como problema de salud debemos estudiar los contextos explicativos en los cuales se presenta.

La violencia intrafamiliar se encuentra relacionada, tanto como causa como consecuencia con trastornos psicopatológicos extraordinariamente frecuentes y su abordaje debe ser integral desde el primer nivel de atención.

El rol fundamental del Equipo de Salud Mental es la prevención de las diferentes formas de violencia intrafamiliar, a través de la detección oportuna de la existencia de disfunciones familiares que pudieran abocar a tales manifestaciones violentas.

BIBLIOGRAFÍA:

1.Mazola Fiallo, ME. Sobre los factores históricos de la violencia en Cuba. Ponencia presentada en el Taller Sociedad, Salud y Violencia , IML, nov. 1994.

2.Declaración de la Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud, Bol. Ofic. Sanit. Panam., Vol. 118, No. 2, feb.1995.

3.Ministerio de Salud. Caja Costarricense del Seguro Social. OPS. Propuesta de un Plan para la atención integral a la violencia intrafamiliar para el Sector Salud. San José, Costa Rica, p.15.

4. Ibidem, p.13.

5. OPS. La violencia en las Américas: la pandemia social del siglo XX, p.15.

6.Oficina de Trabajo: Género y Salud Colectiva. ALAMES, 1997, p. 49.

7. Ibidem, p.48.

8. Suárez, S. Reflexiones acerca de la violencia en el marco del programa de violencia doméstica de la Secretaría de Promoción Social. VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social, La Habana, julio del 2000.

9.Arnez, O. Guía didáctica para capacitadoras/es. OPS, p.33

10. Oficina de Trabajo: Género y Salud Colectiva, p.47.

11. Lang, CM et al. Respuesta Social a nivel local ante la violencia intrafamiliar . Estudio realizado en los municipios de Estelí, Matagalpa, Masaya y Ciudad Sandino, República de Nicaragua. VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social, La Habana, julio del 2000.

12. Franco, S. El quinto: no matar. Contextos explicativos de la violencia en Colombia. TM Editores. Santafé de Bogotá. Colombia, julio de 1999, p.16.

13. Mendlewicz, J. Psiquiatría Biológica. págs. 83-89. Masson S.A. 1990.

14. Ministerio de Salud. Caja Costarricense del Seguro Social. OPS (op. cit. , p.17)

15. García Pérez T, Hernández Peterssen M, Sosa Rosales C. La violencia, un “virus” que debemos detener. Rev. Avances Médicos de Cuba, IX, No. 30, 2002, p.32

 

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