RESTRICCIONES A LAS CAPACIDADES: EL DICTAMEN DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

JOSÉ RAMÓN CERATO

GONZALO MAYOR

DIEGO MAYOR

MIRIAN BOTTINO

 

Resumen:

     Un cambio de paradigma respecto de las incapacidades es puesto a andar a partir del 1º de Agosto de 2015 cuando en vigencia el texto del Nuevo Código Civil y Comercial de la Nación Argentina. Surge la nueva denominación “restricción a las capacidades”, dado que las capacidades la ley las presume. Entonces en la actualidad se halla establecido que el Juez para expedirse dictando sentencia debe contar con el carácter de imprescindibilidad con el dictamen de un equipo interdisciplinario. Del lado de los peritos judiciales implica una complejización de las evaluaciones así como de la responsabilidad profesional concomitante.

     Dentro de los efectos técnicos y prácticos de nuestra labor pericial a partir de esa fecha, destacamos lo relativo a las condiciones necesarias para responder a esa demanda, de las implicaciones de conformación del equipo multidisciplinario y un posible esquema de abordaje, tomando como eje los instrumentos emanados de la OMS en tanto organismo encargado de la confección de nomencladores internacional de salud, CIF concordante con CIE-10 y el Cuestionario para la Evaluación WHODAS 2.0

     Se considera que de este modo, el actuar pericial se hallaría atendiendo a compromisos internacionales asumidos por la Nación Argentina en torno al ajuste a los lineamientos de los Derechos Humanos y la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), y más específicamente al Protocolo para el Acceso a la Justicia de las Personas con Discapacidad.

     Palabras Clave:

     Código Civil y Comercial de la Nación, Restricción a la Capacidad, Ley Nacional de Salud Mental, Multidisciplina, CIF y WHODAS 2.0 (OMS)

Incapacidad, restricción de la capacidad y Legislación actual

En lo relativo a las declaraciones judiciales a su tiempo denominadas de demencia, insania e incapacidad, se ha evolucionado en un breve lapso.

Comenzando bajo la tradicional estructura de la hegemonía del criterio médico y de enfermedad, objetivado en las denominaciones de la tradición psiquiátrica instalada en la cultura jurídica y sanitaria. Bajo la denominación genérica “examinar las facultades del presunto insano” eran efectuadas las entrevistas para “Insanias, Curatelas e Inhabilitaciones”, las que solicitada por la autoridad judicial pertinente venían efectuadas por una Junta Médica (tres Médicos Psiquiatras o Médicos Legistas) con el marco del art. 142, Ln 340 (Código Civil) y arts. 626 inc. 3 CPCCN y Lp VI 0150 2013 CPCCSL.

Continuando este periodo promovido a partir de las modificaciones que llegaron de la mano de la Ln 26657 Publicada en el Boletín Oficial de la Nación el 3/12/2010, ejemplar 32041, pág. 1, “Derecho a la Protección de la Salud Mental”, en los arts. 631 CPCCN y CPCCSL para la denominada Declaración de Demencia se normaba  dictamen médico sobre la “enfermedad”, debiendo expedirse con la mayor precisión posible sobre: 1. Diagnóstico. 2. Fecha aproximada en que la enfermedad se manifestó. 3. Pronóstico. 4. Régimen aconsejable para la protección y asistencia del presunto insano. 5. Necesidad de tratamiento.

Los términos de la sentencia judicial no recogían todas esas precisiones, no eran atendidas ni recogidas. Bastaba declarar a la persona incapaz, o ponderar que si del ejercicio de plena capacidad pudiere resultar presumible daño a su persona o patrimonio, como disminución de sus facultades mentales podría inhabilitarlo en el marco del art. 152 bis Ln 340 Código Civil.

Concluyendo con el marco jurídico actual, el Código Civil y Comercial de la Nación (Ln 26994, BON 8/10/2014, vigente desde el 1/08/2015, Ln 27077, BON. 19/12/2014) establece en su Art. 24.- Personas incapaces de ejercicio. Son incapaces de ejercicio: …; c. la persona declarada incapaz por sentencia judicial, en la extensión dispuesta en esa decisión. Adopta la fórmula “Restricciones a la capacidad” en Sección 3ª del Título I Persona Humana Libro Primero Parte General.

El art. 37 CCC norma que “…La sentencia se debe pronunciar sobre los siguientes aspectos vinculados a la persona cuyo interés se sigue el proceso:

  1. a)    diagnóstico y pronóstico
    b)    época en que la situación se manifestó
    c)    recursos personales, familiares y sociales existentes
    d)    régimen para la protección, asistencia y promoción de la mayor autonomía posible
    Para expedirse, es imprescindible el dictamen de un equipo interdisciplinario”.

El examen interdisciplinario es requisito de validez del proceso y el magistrado no puede dejar de considerarlo en la sentencia pues ésa es la garantía que consagra el precepto. Ello no excluye que el juez pueda apartarse de sus conclusiones, basándose en otros elementos de prueba para lo cual deberá fundar adecuadamente las razones por las cuales prescinde de las conclusiones de los peritos (CCC Comentado, Jorge H. Alterini, 2da. Edición, Ed. La Ley, pág. 355, setiembre 2016)

Los “alcances” de la sentencia (Art. 38 CCC) se ocupa de la extensión y el alcance de las restricciones impuestas, especificándolas en concreto, autonomía personal, apoyos o curadores, validez de actos y condiciones de personas y modos de actuar respecto a estos últimos. Veamos cómo se construye esa articulación entre los incisos (subitems) del art. 37 CCC y la tarea pericial desde la perspectiva de salud. Tenemos así que:

  1. a) para el diagnóstico y pronóstico, vale decir, el diagnóstico médico será necesario pero nunca suficiente.
  2. b) época en que la situación se manifestó, exploración dirigida a contar con datos constatables para juzgar la eficacia de los actos realizados por la persona antes que se dictara la sentencia de capacidad restringida.
  3. c) recursos personales, familiares y sociales existentes, esto es novedoso ya que el foco probatorio no sólo se ocupa de las características individuales o sanitarias de la persona sino también en su situación contextual, desde distintas perspectivas.
  4. d) régimen para la protección, asistencia y promoción de la mayor autonomía posible, está indicando que se debe evaluar también el diseño de un sistema de apoyos que complementa, no reemplaza el ejercicio de la capacidad, pero de todos modos sobre el cual los expertos deben formular una opinión u opción sobre los servicios sanitarios y personales que recibe, o proponerlos si no los posee.

El marco jurídico tiene un marco conceptual de base, el que ha sido explicado por sus mismos autores. Entre ellos, tenemos al Dr. Ricardo Lorenzetti con su colección “Código Civil y Comercial de la Nación Comentado” (Rubinzal Culzoni Editores, págs. 163/178, 18/11/2014), transmitiendo que el Código otorga al interesado un rol de parte y con posibilidad de aportar toda prueba que estime necesaria (art. 36 CCC) y ya que el juez tiene el deber especial de entrevistar al interesado (cfr. art. 35 íd.) por lo que todo dato, información o expresión de deseos y preferencias transmitidos por este último personalmente al juez debe considerarse como fuente probatoria válida.

Otro punto a determinar en todos los casos es si puede comunicarse y con qué modalidad o adaptaciones. Respecto del “Comunicarse” es conforme la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (Ln 26378,B.O.N. 9/6/2008 ), donde se Incluye toda la vieja normativa con la nueva, por cuanto es un problema del Juez como transmitirle lo que pasa en el proceso (Anexo I íd, arts. 1 a 5, 9, 12, 13, 19, 24, 26, 27, 29 y 30; y arts. 32 y 35 CCC).-

Si la persona en cuyo interés se lleva adelante el proceso ha comparecido sin abogado, se le debe nombrar uno para que la representa y le preste asistencia letrada en el juicio. Es una derogación de hecho por control de convencionalidad y constitucionalidad, del art. 626 inc. 1 CPCCN y CPCCSL antes tenía un curador provisorio. Ahora es PARTE en el proceso.
Una ineludible consecuencia general es que los CPCC de todo el país necesitan reformas en muchos aspectos no solo éste, al igual que la figura del abogado del niño. Si el texto del CCC se apega a los derechos y garantías del art. 28 y los incorporados por el art. 75 incs. 22, 23 y 24, además del marco del art. 31 de la Constitución Nacional, en caso de conflicto se aplica el mismo conforme Ln 23782, BON 7/06/90, art. 27 (Convención de Viena sobre el Derecho de los Tratados).

 

Personas con Discapacidad y Equipos de Salud

Puede ser un simple cambio terminológico, o no. Es posible que en buena parte de ello dependa de la buena adecuación que se busque, compatible con Ley Nacional de Salud Mental, sí se conjugan los textos jurídicos relativos a los derechos de las personas, el Juez, el Estado y los profesionales de la salud, especialmente introduciendo las profesiones de la salud mental. Digamos que se extienden las fronteras acerca de los componentes a tener en cuenta en la salud integral de la persona con discapacidad. Realizar el análisis de la situación de una persona de manera realmente integral se deberían tener en cuenta aspectos relacionados tanto con sus habilidades como con sus limitaciones para enfrentar diferentes tareas humanas.

Si bien la norma no preveía de qué manera debía estar conformado el Equipo Interdisciplinario, en la práctica, se producen generalmente evaluaciones realizadas por médicos psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales, utilizando como pauta orientadora el Art. 8 Ley Nacional 26657 (superior a CPCC o Ley Orgánica), la cual enumera a Psicología, Psiquiatría, Trabajo Social, Enfermería, Terapia Ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. Es más, el Plan Nacional de Salud Mental (2013) en su apartado 10.3.4 establece: Los equipos interdisciplinarios de Salud Mental deberán incorporar en las evaluaciones los aspectos referentes a los juicios de insanias e inhabilitación, que son competencia del Poder Judicial. Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657. (Capítulo XII, Artículo 42) y su Decreto reglamentario Nº 603/2013.

Qué es un equipo interdisciplinario?

Una de las varias novedades que ha traído el Nuevo Código radica en que el texto legal se movió desde el modelo médico legista hacia el equipo interdisciplinario (compuesto –en su mínima expresión- por las profesiones de la salud mental, psiquiatra y psicólogo, trabajador social). Sucede ello siguiendo la progresiva y prometedora reforma en legislación de políticas acordes al nuevo paradigma de salud integral, que fuera origen de la Ley Nacional de Salud Mental y del cual se esperaría un modelo superador de abordaje técnico, sobretodo en ámbitos público, allí donde el estado sirve a su ciudadano.

Ahora bien, sabido es que el juez cuente con el dictamen de un equipo interdisciplinario puede cumplimentarse de al menos dos maneras:

  1. que el juez haga la integración multidisciplinaria por simple sumatoria y transcripción de información del informe de cada profesión.
  2. documento único del equipo que antes cotejó y discutió  la información que se obtuvo de diferentes áreas vitales de la persona.

La interdisciplina es uno de los aspectos más resistidos por las corporaciones de profesionales y técnicos, y por las perspectivas judiciales centradas en la tutela y en el control de la “peligrosidad” de “los enfermos”.

Es evidente que las responsabilidades interdisciplinarias no ponen en juego las incumbencias, pero sí las hegemonías, de algunas profesiones. No borran especificidades ni diluyen responsabilidades, sino que suman aportes con perspectivas integradoras que permiten atender servicios y sostener dispositivos, en la multiplicidad de formas de atención que se necesitan para lograr recuperaciones sostenibles.

No obstante el empuje hacia “el dictamen de un equipo”, su sola postulación  no hace que los equipos se conformen como tales.

El Dr. José María Cabana (Perito Médico Psiquiatra Forense Asesoría Pericial Departamental Dolores) sostiene que: “Un equipo interdisciplinario de trabajo para el área de la Salud Mental no se nombra institucionalmente; se forja, se prepara, se estudia, se entrena y se prueba finalmente con la correspondiente supervisión”. Y reafirma “Queda claro, es diferente el ámbito ASISTENCIAL del ámbito PERICIAL, en todas las dimensiones  y variables posibles. Varias personas con diferentes profesiones, es un grupo de gente, multidisciplinario, pero no significa que hablen un mismo lenguaje”. También llama la atención sobre “la dificultad en reconocer, por parte de las personas que legislan u ordenan, la diferencia entre un “equipo interdisciplinario” y un “equipo multidisciplinario”[1].  

Desglosando el asunto tenemos por un lado qué se considera un equipo y lo que se entiende por interdisciplina, poniendo la definición al costado de la multidisciplina. “La multidisciplinariedad da cuenta de las disciplinas, ciencias o ramas del conocimiento que tienen que ver y dan razón del saber sobre lo concreto de un problema La interdisciplinariedad no es una yuxtaposición ni una suma de saberes en cadena, ni un conglomerado de actuaciones grupales. La interdisciplinariedad es una puesta en común, una forma de conocimiento aplicado que se produce en la intersección de los saberes. Es, por tanto, una forma de entender y abordar un fenómeno o una problemática determinada” (Boiero y Estrada, 2016)[2].

Para la modalidad de abordaje y de la revisión de la bibliografía disponible en español tenemos que la legislación vigente en materia de discapacidad ya recoge las pautas acordadas por expertos de los organismos internacionales OMS, con sus dos sistemas de clasificaciones: la primera el Manual de Clasificación CIE-10, de la cual se derivan las categorías contenidas en la CIF. y de la cual se desprende el CDU Certificado Único de Discapacidad. La segunda es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), brinda un marco conceptual para confeccionar un perfil de funcionamiento de una persona a través de cuatro componentes: funciones y estructuras corporales, actividad y participación, factores ambientales y factores personales, seleccionando en cada uno las categorías más acorde para describir la situación de las persona.

En consonancia con la CIF, la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) define que “las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás. Que el proceso de certificación implica la evaluación por parte de una Junta Interdisciplinaria, integrada por diversos profesionales, que valoran el perfil del funcionamiento de una persona con una determinada condición de salud que estaría influenciada por una compleja combinación de factores (desde las diferencias personales de experiencias, antecedentes y bases emocionales, construcciones psicológicas e intelectuales, hasta el contexto físico, social y cultural en el que la persona vive).

Esa normativa tiene por finalidad contar con una herramienta objetiva, a través de la aplicación de los criterios técnicos pertinentes, para la evaluación de las personas con discapacidad con deficiencia intelectual y mental.

Allí, la Discapacidad con Deficiencia Mental (Discapacidad Psicosocial) se define como un término global que hace referencia a las deficiencias en los procesos cognitivos, afectivos y/o del comportamiento en las estructuras del sistema nervioso, y en las limitaciones que presente el individuo al realizar una tarea o acción en un contexto/entorno normalizado, tomando como parámetro su capacidad o habilidad real sin que sea aumentada por la tecnología o dispositivos de ayuda o de terceras personas.

Otros puntos de coincidencia con formulaciones fundacionales de la Salud Mental expresados en el Capítulo V Arts. 8 y 9, son la promoción de procesos de atención basados en abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, integrados por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados para la atención en Salud Mental, por fuera del ámbito de internación hospitalario monovalente (manicomios), basado en los principios de la Atención Primaria de la Salud (APS), y su componente de Salud Mental, orientándose al reforzamiento, restitución y promoción de los lazos sociales.

Todas ellas, reflejan la tendencia actual de propiciar los diagnósticos y pronósticos bajo la modalidad de árbol de decisiones, que imperan en la tecnología de las estrategias forenses y concuerdan con la concepción de la persona como un organismo circunstanciado.

Nuestros equipos forenses y sus desafíos

Se impone la cuestión de cuál es la realidad de los cuerpos forenses de las instituciones judiciales, más allá del entusiasmo con que sean acogidas las reformas.

Sigue sucediendo que los recursos son los mismos de ayer, vale decir, que resta crear servicios ah hoc con un plantel profesional adecuado, entendiendo por adecuado en número y especialidades, pero también con un protocolo de actuación pericial específico.

Inevitablemente se presenta el interrogante acerca de cual debería ser la participación del psicólogo y con qué instrumentos o herramientas técnicas propias de la disciplina implementar durante la producción de ese examen complejo, teniendo en cuenta la vasta gama de síndromes y trastornos que padecen estas personas.

También pensamos que las condiciones adecuadas deben extenderse a aspectos como: disponer de un tiempo más amplio en la agenda pericial para la exploración compleja que ello requiere, con el espacio físico despejado, tanto para el desplazamiento de las personas como por la serenidad del ambiente para que puedan expresarse personas que presentan limitaciones psicofísicas.

Consideramos que hace a la eficacia del dictamen y sobre todo a la eficacia procesal contar con dicha información con antelación a la entrevista de la Junta interdisplinaria. De nada sirve que el Trabajador Social integre la Junta si no cuenta con el valioso relevamiento del trabajo de campo, es decir, que haya contrastado los dichos de las partes en autos con las circunstancias reales del interesado así como haber identificado personas significativas o cuya presencia estable sea un aporte, un soporte o un estímulo social, por enunciar algunos ejemplos simples.

Salvo en aquellos casos que viene ordenado el examen en el domicilio de la persona, puede que contemos o no con la evaluación del Trabajador Social sobre los recursos personales, familiares y sociales existentes, vale decir, la descripción del contextual de las partes. Ese pedido específico puede verse motivado por pacientes en condiciones de completa postración y/o alojados en una institución cerrada para ancianos, circunstancias en que el equipo actual puede verificar las condiciones reales de los incisos c) y d) queda a criterio de cada juez civil ordenar la secuencia en que serán cumplimentados los exámenes.

En lo individual de cada profesional y en lo grupal de cada equipo nos encontramos de frente a la pregunta inevitable: ¿cómo se traduce eso en términos científicos, con qué recursos se debería contar para responder a esa demanda pericial, con qué herramientas científicas o cuales habría que incorporar, de tiempos, de espacios en la agenda de trabajo?

Utilizando el Modelo Clínico de Enfermedad, estableciendo una secuencia que va desde el trastorno a la minusvalía, pasando por la discapacidad y la deficiencia:

Enfermedad                          Deficiencia                                           Discapacidad                       Minusvalía

Trastorno

Situación intrínseca                            Pérdida de funcionamiento                                Limitaciones de actividad   Desventaja social

[A nivel de un órgano]                         [Nivel Personal]                    [Nivel Social]

Para ese proceso de análisis integral la OMS cuenta con un modelo que han implementado con cuatro puntos para organizar y clasificar los hallazgos en el examen del paciente. Esos puntos son:

  1. estructura anatómica
  2. función corporal
  3. interacción con el medio
  4. características del medio en el desempeña

Como ya se dijo de algún modo, y se reitera por la importancia de transmitir una postura clara, estamos de acuerdo en que la uniformidad hace a la validez de un examen, más aún, cuando es imprescindiblemente interdisciplinario.

Conocer qué enfermedad padece el paciente requiere de la aplicación del fino arte y la ciencia del diagnóstico. Este conocimiento ayuda a guiar las intervenciones terapéuticas y las estrategias de gestión. También, en alguna medida, puede ayudar a predecir el resultado o pronóstico. Sin embargo, a pesar de la importancia del diagnóstico, éste, en sí mismo, no es suficiente para comprender el panorama completo y la experiencia vivida del paciente. El dicho “no existen enfermedades, sino pacientes” aplica en este contexto.

Tan importante como la identificación de la enfermedad es si la persona puede trabajar y llevar a cabo las actividades cotidianas necesarias para cumplir con sus roles en el hogar, el trabajo, la escuela o en otras áreas sociales. Resumido en la frase: “lo que la gente no puede hacer cuando está enferma”, este aspecto difiere en gran medida, independientemente de la enfermedad de que se trate.

Así en el contexto de salud, la perspectiva de los componentes de la CIF aporta las siguientes definiciones, que resultan sumamente útiles a la hora de comunicar los diagnósticos a abogados:

Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones psicológicas).

Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las extremidades y sus componentes.

Deficiencias son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación significativa o una pérdida.

Actividad es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo. Participación es el acto de involucrarse en una situación vital.

Limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el desempeño/realización de actividades.

Restricciones en la Participación son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales.

Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas.

¿Qué es WHODAS 2.0?

WHODAS 2.0 es un instrumento de evaluación genérico y práctico, que puede medir la salud y la discapacidad en la población y en la práctica clínica.

Una característica única de WHODAS 2.0, que lo diferencia de otros instrumentos de medición de discapacidad, es su enlace directo a la CIF. A pesar de que otros instrumentos genéricos utilizados para la evaluación del estado de salud también pueden tener correlación con la CIF, éstos no distinguen claramente entre la medición de síntomas, discapacidad y evaluación subjetiva, cubre totalmente los dominios de la CIF y aplica a todas las enfermedades, incluidos los trastornos físicos, mentales y aquellos relacionados con el uso de sustancias. También evalúa la discapacidad de una manera culturalmente sensible en una escala de calificación estándar

Todos los dominios fueron desarrollados a partir de un conjunto integral de preguntas de la CIF y tienen correspondencia directa con el componente (2) “Actividad y participación”. Éste coloca la salud y la discapacidad en un continuo y define discapacidad como “una disminución en cada dominio de funcionamiento”. Es etiológicamente neutral; es decir, es independiente de la enfermedad de origen o de las condiciones de salud previas. WHODAS 2.0 capta el nivel de funcionamiento en seis dominios de la vida:

  • Dominio 1: Cognición – comprensión y comunicación

Evalúa la comunicación y las actividades de pensamiento; las áreas específicas evaluadas incluyen la concentración, los recuerdos, la resolución de problemas, el aprendizaje y la comunicación.

  • Dominio 2: Movilidad – movilidad y desplazamiento

Evalúa actividades tales como pararse, moverse adentro del hogar, salir del hogar y caminar largas distancias.

  • Dominio 3: Cuidado personal – cuidado de la propia higiene, posibilidad de vestirse, comer, y quedarse solo
  • Dominio 4: Relaciones – interacción con otras personas

Evalúa la interacción con otras personas y las dificultades que pudieran surgir en este dominio debido a una condición de salud. En este contexto, “otras personas” incluye a aquellos conocidos íntimamente o con profundidad (por ejemplo, cónyuge o pareja, miembros de la familia o amigos cercanos) y a aquellos no conocidos con profundidad (por ejemplo, desconocidos)

  • Dominio 5: Actividades cotidianas – responsabilidades domésticas, tiempo libre, trabajo y escuela

Evalúa la dificultad en las actividades diarias (es decir, las que las personas realizan la mayoría de los días, entre las que se encuentran aquellas relacionadas con las responsabilidades domésticas, el tiempo libre, el trabajo y la escuela).

  • Dominio 6: Participación – participación en actividades comunitarias y en la sociedad

Evalúa las dimensiones sociales, tales como las actividades comunitarias; las barreras y los obstáculos en el mundo que rodea al entrevistado; y los problemas con otras cuestiones, como el mantenimiento de la dignidad personal. Las preguntas no se refieren necesariamente ni solamente al componente de la participación de la CIF como tal, sino que también incluyen varios factores contextuales (personales y ambientales) afectados por la condición de salud del entrevistado.

WHODAS 2.0 puede ser auto-administrado y a través de una entrevista. El instrumento es sencillo de puntuar y de interpretar, es de dominio público, y se encuentra disponible en más de 30 idiomas. La versión completa contiene 36 preguntas y la versión abreviada 12. Estas preguntas se relacionan con las dificultades en el funcionamiento experimentadas por el entrevistado en los seis dominios de la vida durante los 30 días previos. Las distintas versiones, incluidas en la Parte 3, pueden ser administradas por un entrevistador, por la propia persona o por un representante (es decir, un miembro de la familia, un amigo o un cuidador)

No obstante, una propuesta metodológica en materia de determinar capacidad, restricciones y apoyos no podría excluir el examen psicosemiológico básico, pruebas sencillas de proponer como el test de Guestáltico Psicomotor de Bender y el Test Copia de una figura compleja de Rey. Existen otras herramientas que han venido a complementar el Minimental de Folstein MNSE, esto es, la batería de instrumentos surgidos de la neuropsicología actual. En nuestra experiencia brinda una medida del posible deteriorio aplicar el ACE- R Addenbrooke`s Cognitive Examination Revised e Ineco Frontal Screening [3], 5, 6, 7. Destacamos la importancia de La Historia Clínica, aunque en la práctica, requerir que se adjunte historia clínica al expediente parece ser un objetivo de máxima puesto que allí nos topamos con una desarticulación de vieja data del propio sistema sanitario asistencial.

Respecto de los recursos familiares y sociales existentes se entiende que dicha información es materia de investigación pericial social, vale decir, relevamiento in situ de la disponibilidad o carencia de los mismos. El detalle del mismo surgirá del Informe socioambiental de terreno (familia, entorno social, servicios asistenciales que atienden al paciente, docentes o talleristas, acompañantes terapéuticos, personal de cuidado o de enfermería, etc) que podrá agregar el profesional designado por el Dpto. de Trabajo Social oportunamente.

La experiencia es contundente: el alto número de casos que se judicializan responden a situaciones deficitarias socioeconómica y de allí es que constituyen problemáticas de orden externo, del orden de las circunstancias reales pero cuya índole puede actuar como factor de merma en la posibilidad de ejercicio de los derechos. Una buena parte de ellos, se refieren al área de salud, también pública, producto de limitaciones en el acceso a coberturas sanitarias necesarias. La familia del justiciable concurre muy frecuentemente motivado por obtener una pensión remunerativa y cobertura sanitaria que en dirimir cuestiones patrimoniales, puesto que la necesidad que se busca cubrir se refiere a contar con módulos asistenciales específicos (por ej. PAMI puede proveer enfermería y kinesiología a domicilio).

Algo similar ya había sucedido hace unos años con los trámites de tenencia a favor de los abuelos para que los niños contaran con obra social frente a la falta de empleo formal de los progenitores.

 

Recapitulación

 Puntualmente sobre los aspectos:  a) diagnóstico y pronóstico, b) época en que la situación se manifestó, c) recursos personales, familiares y sociales existentes, d) régimen para la protección, asistencia y promoción de la mayor autonomía posible, vinculados a la persona cuyo interés se sigue el proceso establecidos por el Art. 37, la Junta Interdisciplinaria compuesta al menos por las siguientes especialidades: médico legista, psiquiatra y psicólogo podrá evacuar los items a), b ), c) en lo referido a recursos personales y d) régimen de asistencia, por tratarse de incumbencias específicas al estado de salud orgánica y mental de un individuo.

Para ello se estima como abordaje metodológico apropiado contar con Historia Clínica del paciente, Certificado Unico de Discapacidad si lo poseyere (CUD) y Entrevista Conjunta con instrumento WHODAS2.0, examen psicosemiológico psiquiátrico y batería de test neurocognitivos, si el caso así lo hiciere pertinente.

Respecto de los  recursos familiares y sociales del ítem c) y del régimen para la protección y promoción de la mayor autonomía posible del ítem d) se entiende que dicha información es materia de investigación pericial social, vale decir, relevamiento in situ de la disponibilidad o carencia de los mismos.

El Juez requiere conocimiento amplio y con detalle de los recursos y servicios disponibles y de los necesarios, cuyo detalle podrá surgir del Informe sociambiental de terreno (familia, entorno social, servicios asistenciales que atienden al paciente, docentes o talleristas, acompañantes terapéuticos, personal de cuidado o de enfermería, etc) que podrá agregar el profesional designado por el Dpto. de Trabajo Social oportunamente.

Finalmente, el art. 37 del CCC hace mención al dictamen del equipo Interdisciplinario con carácter ineludible pero se debe notar que no indica allí en modo alguno que deba ser producto del encargo pericial de los Cuerpos Médicos Forenses, o Asesorías Periciales o Cuerpo Técnicos o cualquiera sea la denominación que adopte en cada jurisdicción judicial el organismo pericial de oficial.

Por otra parte, en el marco de Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 (LNSM y su decreto reglamentario 603/2013) y del Plan Nacional de Salud Mental (PNSM 2013-2018) queda ubicado en el campo del Ministerio de Salud y con una modalidad de abordaje explícita, siendo ésta la implementación del proceso de atención a través de la red de servicios con base comunitaria (10.3.1). Contempla el diseño y aplicación de la capacitación y el financiamiento de equipos interdisciplinarios, integrados por profesionales y/o técnicos, para la atención en Salud Mental y adicciones, acordes a las necesidades sanitarias de cada comunidad en particular, con base en el mapa epidemiológico y el de recursos sociosanitarios (10.3.2) y además establece: Los equipos interdisciplinarios de Salud Mental deberán incorporar en las evaluaciones los aspectos referentes a los juicios de insanias e inhabilitación, que son competencia del Poder Judicial (10.3.4).

 

Los Estados Nacionales y Provinciales, en principio, cuentan con estructuras organizacionales para responder a las necesidades de salud su población, ya sea que se trate de Ministerio de Salud Pública, Servicio Nacional de Rehabilitación (y sus agencias locales distribuidas en todo el territorio argentino) o Servicio Nacional de Salud Mental y Adicciones u otras formas que adopte regionalmente.

El adecuado acceso a la justicia de las personas con discapacidad, será un factor relevante para este amplio goce y ejercicio de derechos, junto con dar solidez al Estado democrático de derecho.

Una vez más, el Estado tiene esa misión y cuenta con poderes para efectivizarla, entre ellas el Poder Judicial, pero no sólo.

Referencias

[1]Trabajo Médico Diferencias entre lo asistencial y lo pericial
Agosto de 2011 presentado ante Dirección General de Asesorías Periciales  http://www.sapf.com.ar/trabajo_medico1.html

[2]Interdisciplinariedad y Multidisciplinariedad. Un Ensayo en la enseñanza de Finanzas y Administración Pública Cdora. Marta Boiero Lic. Gabriela Estrada Facultad de Ciencias Económicas Instituto de Desarrollo Regional. Universidad Nacional de Río Cuarto, pág. 2, http://www.angrad.org.br/_resources/files/_modules/producao/producao_715_201212051834228e9c.pdf, revisado el 25/02/16

[2] http://www.ineco.org.ar/wp-content/uploads/2014/10/ACE-R.pdf

4 http://www.ineco.org.ar/materiales-para-profesionales

5 http://www.ineco.org.ar/wp-content/uploads/2014/10/ACE-R.pdf

6 http://www.ineco.org.ar/wp-content/uploads/2014/10/Estimulos-ACE-R.pdf

7 http://www.ineco.org.ar/wp-content/uploads/2014/10/INECO-FRONTAL-SCREENING.pdf

Bibliografía

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Código Civil y Comercial de la Nación Comentado Directores Julio Cesar Rivera y Graciela Medina. Tomo I Articulo 1 al 400. Editorial Thomson Reuters La Ley

Código Procesal Civil y Comercial de la Nación. Título II – Procesos de Declaración de Incapacidad y de Inhabilitación. Capítulo I – Declaración de Demencia, en http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/15000-19999/16547/texact.htm

Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de San Luis Ley N° Nº VI-0150-2013

Protocolo para el Acceso a la Justicia de las Personas con Discapacidad Propuestas para un trato adecuado. Colección Documentos de Política Nº 2 Área Justicia. Edita: Programa EUROsociAL C/ Beatriz de Bobadilla, 18 28040 Madrid (España) ww.eurosocial-ii-eu info@eurosocial-ii.eu, en http://www.justiciasanluis.gov.ar/wp-content/uploads/2013/10/Protocolo-Acceso-Justicia-Personas-con-Discapacidad.pdf

Cabana J. M.  “Diferencias entre lo asistencial y lo pericial”. Agosto de 2011
Perito Médico  Psiquiatra Forense Asesoría Pericial Departamental Dolores, en http://www.sapf.com.ar/trabajo_medico1.html y http://www.sapf.com.ar/trabajo_medico2.html

Ayuso-Mateosa J.L., Nieto-Morenob M., Sánchez-Morenob J., Vázquez-Barquerod J.L. Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF): aplicabilidad y utilidad en la práctica clínica. Revista Medicina Clínica Elvesier España Vol. 126. Núm. 12. 01 Abril 2006, en http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-sumario-vol-126-num-12-13003739

Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud: CIF. Organización Mundial de la Salud, 2001, en http://aspacenet.aspace.org/images/doc/cif_2001-abreviada.pdf

Normativa para la certificación de Personas con discapacidad con Deficiencia Intelectual y Mental, en https://www.snr.gob.ar/wp-content/uploads/2015/08/Normativa-para-la-Certificacion-de-Personas-con-Discapacidad-con-Deficiencia-Intelectual-y-Mental.pdf

Medición de la salud y la discapacidad: manual para el cuestionario de evaluación de la discapacidad de la OMS © Organización Mundial de la Salud 2015 ISBN 987-45733-0-9, en http: //www.who.int/classifications/icf/whodasii

Referencias legislativas nacionales: http://www.infoleg.com.ar

Provinciales: http://www.diputadossanluis.gov.ar/diputadosasp/paginas/normas.asp

Glosario

Actividad

En la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), el término “actividad” se utiliza en un sentido amplio para mostrar la ejecución de una tarea o una acción llevada a cabo por un individuo en cualquier nivel de complejidad. Representa la propia perspectiva del individuo acerca de su funcionamiento. Las actividades incluyen funciones físicas simples o básicas de la persona en tu totalidad (por ejemplo, agarrar algo o mover una pierna), funciones mentales básicas y complejas (por ejemplo, aprender y aplicar el conocimiento), y diversas actividades físicas y mentales con distintos niveles de complejidad (ej. manejar un auto, interactuar con gente). Otros ejemplos de actividades serían cuidarse a sí mismo y actividades domésticas.

Actividad sexual

Tal como lo evalúa WHODAS 2.0, la actividad sexual incluye abrazos, besos, caricias, y otros actos íntimos o sexuales, y relaciones sexuales.

Actividades domésticas

 Actividades relacionadas con las necesidades físicas, emocionales, financieras y psicológicas del hogar o la familia. Incluyen tareas tradicionalmente desarrolladas por los hombres, tales como administrar las finanzas, reparar el auto o la casa, cuidar la parte exterior de la casa, recoger a los niños del colegio, ayudar con la tarea escolar y disciplinar a los niños.

 Asistencia Personal

 Toda asistencia de una persona utilizada para ayudar en la realización de una actividad. Puede ser o no paga y puede ser llevada a cabo por un miembro de la familia o por ayuda contratada. La asistencia personal puede tomar la forma de ayuda física real, o puede incluir recordatorios verbales, indicaciones, apuntes, presencia, supervisión o ayuda psicológica.

Barreras u obstáculos

Factores externos en el ambiente de una persona que, por medio de su ausencia o presencia, limitan el funcionamiento y crean discapacidad. Incluyen aspectos tales como un ambiente físico inaccesible; la falta de tecnología de asistencia correspondiente; actitudes negativas de la gente hacia la discapacidad, y los servicios, sistemas y políticas que faltan o que obstruyen la participación de todas las personas con una condición de salud en cualquier área de la vida.

Condición de salud Una enfermedad de mayor o menor duración; una herida (ej. sufrida en un accidente); problemas mentales o emocionales, que pueden oscilar entre el estrés debido a problemas diarios de la vida y formas más serias de enfermedades mentales; o problemas con el alcohol o las drogas.

Deficiencia

 Pérdida o anormalidad en la estructura corporal o en la función fisiológica (lo cual incluye funciones mentales). “Anormalidad” aquí se refiere estrictamente a una variación significativa de las normas estadísticas establecidas (ej. como una desviación de la media de la población con normas estándar medidas) y debe ser usado sólo en este sentido. Ejemplos de deficiencias incluyen la pérdida de un brazo o una pierna o la falta de visión. En el caso de una lesión en la columna, una deficiencia sería una resultante parálisis.

Dificultad

Experiencia de incomodidad, dolor o lentitud; necesidad de incrementar el esfuerzo; la obligación de realizar cambios en la manera en que se realiza la actividad.

Discapacidad

Término abarcativo que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una condición de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales).

Dispositivos de asistencia

Todo el equipo o dispositivos utilizados por el individuo para ayudar a completar una actividad debido a una condición de salud. Los dispositivos pueden ser costosos (ej. computadoras para ayudar a la comunicación) o simples (ej. esponjas con mangos grandes para bañarse).

Facilitadores

Factores en el ambiente de una persona que, a través de su ausencia o presencia, mejoran el funcionamiento y reducen la discapacidad. Incluyen aspectos tales como un ambiente físico accesible, la disponibilidad de tecnología de asistencia correspondiente, actitudes positivas de la gente con respecto a la discapacidad; y los servicios, sistemas y políticas que apunten a incrementar la participación de todas las personas con una condición de salud en todas las áreas de la vida. La ausencia de un factor también puede facilitar (ej. la ausencia de estigma o de actitudes negativas). Los facilitadores pueden prevenir que una deficiencia o una limitación en la actividad se transformen en una restricción en la participación, debido a que se mejora el desempeño real de una acción, a pesar del problema con la capacidad de la persona Factores ambientales

Factores ambientales

Factores contextuales que incluyen el trasfondo del estilo de vida de una persona, formado por componentes del ambiente natural (clima o terreno); el ambiente creado por el hombre (herramientas, muebles, el ambiente construido); las actitudes sociales, las costumbres, las reglas, las prácticas e instituciones, y los otros individuos.

Factores contextuales

Constituyen el trasfondo total del estilo de vida de una persona. Incluyen los factores ambientales externos y los factores personales internos.

Factores personales

Factores contextuales que incluyen el trasfondo del estilo de vida de una persona. Están compuestos por características que no forman parte de una condición de salud o discapacidad. Incluyen la edad, la raza, el género, la educación, las experiencias, la personalidad y el carácter, las aptitudes, y otras condiciones de salud, el estado físico, los hábitos, la crianza, los estilos de enfrentarse a los problemas y tratar de resolverlos, el trasfondo social, la profesión, y las experiencias pasadas y actuales.

 Funcionamiento

Término abarcativo que incluye las funciones y estructuras del cuerpo, las actividades y la participación. Denota los aspectos positivos de la interacción entre un individuo (con una condición de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales).

Limitaciones en la actividad

Dificultades que un individuo puede tener al realizar una actividad. Una limitación en la actividad incluye todas las formas en que la ejecución de una actividad puede verse afectada; por ejemplo, hacerla con dolor o incomodidad; demasiado lentamente o rápidamente, o no en el momento o lugar adecuado; torpemente o de cualquier otra manera que no sea la esperada. La limitación en la actividad puede oscilar entre una desviación leve y una severa (en términos de calidad o cantidad) al llevarse a cabo, en la manera o en la medida que se espera de personas sin la condición de salud.

Participación

Es el acto de una persona de involucrarse en una situación de la vida. Representa la perspectiva de la sociedad con respecto al funcionamiento.

Restricción en la participación

Problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones de la vida. Está determinada por la comparación entre la participación de una persona y aquella esperable de las personas que no tengan una discapacidad en esa cultura o sociedad.

Deficiencia: Toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica.

Discapacidad: La discapacidad reflejaba la consecuencia de la deficiencia desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo; “Toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano”

Minusvalía: Este término hacía referencia a las desventajas experimentadas por el individuo como consecuencia de las deficiencias y discapacidades, así pues, la minusvalía reflejaba una interacción y adaptación del individuo a su entorno. La CIDDM dentro de la experiencia de la salud, la definió como: “Una situación de desventaja para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales)

 

14 Comments

  • Gonzalo Gomez dice:

    Es una presentación bien sustentada, felicitaciones

  • Adriana Marquez dice:

    Les agradezco por compartir ten valiosa información.

    Felicitaciones

  • Graciela Hernandez Alvarez dice:

    Un tema muy interesante, gracias por compartir la potencia

  • Lesbia Isabel Gonzalez Rodriguez 4-146-93 dice:

    Este documento es excelente, felicito a los colegas JOSÉ RAMÓN CERATO, GONZALO MAYOR, DIEGO MAYOR y MIRIAN BOTTINO por presentar una vanguardia en un tema de los equipos interdisciplinarios y el caso en las restricciones de capacidades, muy pero muy importante tema hoy día.

  • Angela Caba dice:

    Felicito a los autores de este artículo. La información muy relevante y precisa, nos ayuda a comprender mejor el trabajo pendiente en nuestro país. Gracias por compartir estos temas con tanta claridad.

  • Resulta clarificador este informe actualizado en materia normativa y de practicas psicologicas judiciales . Agradezco si difusion

  • Gloria Lucía García Alvarez dice:

    La valiosa información contenida en este artículo ilustra un importante avance en el lenguaje de la inetrdisciplinariedad, así como el enfoque que la legalidad debe tener en cuenta cuando se evalúa a un sujeto que requiere alguna clasificación con fines psicojurídicos. Excelente trabajo.

  • gustavo alvarez dice:

    Muy buen trabajo que pone de manifiesto todo lo que aún queda por hacer. un saludo

  • Carolina dice:

    Interesante tema, y muy buena ponencia. Felicitaciones y gracias por compartirlo

  • Yoder Rivadeneira Díaz dice:

    Muy bueno el artículo. Los equipos interdisciplinarios y multidisciplinarios son necesarios en toda práctica profesional, más aún en el campo psicojurídico que permitan emitir criterios con corresponsabilidad en los mismos. Felicitaciones a los autores

  • Jacqueline George dice:

    Valioso trabajo, bien sustentado y clarificador.
    Destaca la importancia del trabajo interdisciplinario y nos conscientiza sobre todo lo que nos queda por recorrer.
    Mis sinceras felicitaciones!

  • María Gregoria Ramos García dice:

    Gracias a los autores por su documentado trabajo

  • Dr. Carlos Ruiz dice:

    extraordinaria e interesante información,,,, Gracias.

  • Fany Costa dice:

    Muy buen enfoque del tema. Interesante ponencia.

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